Примерная форма заявления на предоставление услуг центром психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи

Директору

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

Фамилия Петров

Имя Петр

Отчество Петрович

(получателя услуги)

Проживающего по адресу: ул. Мира - 60,

корпус 2, кв. 111

Контактный телефон 89048555222

e-mail piter@mail.ru

Заявление

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. совершеннолетнего, заключающего договор от своего имени, или

Ф.И.О. родителя (законного представителя) несовершеннолетнего или

наименование организации, предприятия, с указанием Ф.И.О., должности лица,

действующего от имени юридического лица), действующий(ая) в интересах:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

прошу предоставить мне государственную (муниципальную) услугу

(вид услуги подчеркнуть)

"Психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь обучающимся,

испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ,

развитии и социальной адаптации".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия свидетельства о рождении ребенка;

2. при подаче заявления от имени одного из родителей (законных

представителей) - документ, удостоверяющий личность одного из родителей

(законных представителей) несовершеннолетнего получателя услуги:

- паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий,

- для граждан Российской Федерации;

- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный

федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным

договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего

личность иностранного гражданина в Российской Федерации, - для иностранных

граждан;

- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в

соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве

документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, разрешение на

временное проживание, вид на жительство, а также иные документы,

предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с

международным договором Российской Федерации в качестве документа,

удостоверяющего личность лица без гражданства в Российской Федерации, - для

лиц без гражданства;

3. форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных

учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего

(полного) общего образования, учреждений начального и среднего

профессионального образования, детских домов и школ-интернатов";

4. По достижении 15 лет заявление на предоставление государственной

услуги может быть подано от лица получателя услуги с предоставлением его

паспорта.

С Уставом учреждения, Лицензией на право ведения образовательной

деятельности ознакомлен(а):

Петров Петров

Подпись (расшифровка подписи)

Согласен(а) на обработку моих персональных данных и данных

несовершеннолетнего лица в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации:

Петров Петров

Подпись (расшифровка подписи)

Дата "01" марта 2012 г