Приложение к заявлению о выдаче свидетельства 
о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом

СТР.  

ПЕРЕЧЕНЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ МОЩНОСТЕЙ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ
С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ
по состоянию на		
	(дата)	

(наименование организации (фамилия, имя, отчество  1 индивидуального предпринимателя))
	ИНН		
(место нахождения организации или место жительства индивидуального предпринимателя)			

Наименование производственных мощностей	Адрес (место фактической деятельности)	КПП 1 обособленного подразделения 
	Адрес места нахождения мощностей 	Реквизиты документов, подтверждающих право собственности (право владения и (или) пользования) на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации	
1	2	3	4	5	

					

Руководитель организации или индивидуальный предприниматель		М.П.1				
	(фамилия, И.О.1)		(подпись)	Дата