Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством энергетики Российской Федерации государственной услуги по ведению реестра проектируемых, строящихся, реконструируемых и введенных в эксплуатацию нефтеперерабатывающих заводов, расположенных на территории Российской Федерации
Минэнерго России
Департамент переработки нефти и газа
“		”		20		г.	
Заявление о внесении сведений о заводе
в реестр проектируемых, строящихся, реконструируемых и введенных в эксплуатацию нефтеперерабатывающих заводов, расположенных
на территории Российской Федерации

(полное и сокращенное (при наличии) наименования заявителя – юридического лица, его организационно-правовая форма и место нахождения, фамилия, имя, отчество и место жительства заявителя – физического лица)
Прошу рассмотреть прилагаемые документы и включить  

завод в реестр проектируемых, строящихся, реконструируемых и введенных в эксплуатацию нефтеперерабатывающих заводов, расположенных на территории Российской Федерации.
Нефтеперерабатывающий завод находится в собственности или на ином законном

(ненужное зачеркнуть)
основании	(		).	
		(указать)		

ИНН

ОГРН
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		на		л.	
2)		на		л.	
3)		на		л.	

Должность *				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.