Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче разрешений на привлечение и использование иностранных работников, а также разрешений на работу иностранным гражданам и лицам без гражданства, утвержденному приказом ФМС России
от 30 октября 2014 г. № 589
Форма
Руководителю

(наименование федерального органа исполнительной власти)
ЗАПРОС
о выдаче заключения о привлечении и об использовании
иностранных работников
от		20		г. №		
В  
(наименование подразделения или территориального органа ФМС России)
“		”		20		г. обратился работодатель, заказчик работ (услуг)

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
с целью получения разрешения на привлечение и использование иностранных работников.
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Место нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

от	“		”				г. серия		№		,	
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения

от	“		”				г. серия		№		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

(паспорт, серия, номер, адрес места жительства – для индивидуального предпринимателя)

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД)  

Штатная численность работников		чел., из них		иностранных граждан.	
Сведения о планируемом привлечении и использовании
иностранных работников
№ п/п	Профессия, специальность или должность работника по ОКПДТР	Численность привлекаемых иностранных работников	Наименование порта регистрации морских судов, в составе экипажей которых предполагается использование труда иностранных работников, и срока их использования (указать период
с … по)	Государство постоянного (преимущественного) проживания иностранных работников по ОКСМ	Размер заработной платы 
по профессии, специальности, должности	Особые условия работы	
1	2	3	4	5	6	7	

							

Обоснование необходимости использования труда иностранных работников в составе экипажей морских судов  

					
(должность сотрудника ФМС России
или ее территориального органа)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество сотрудника ФМС России или ее территориального органа)	
М.П.