Продолжение приложения 5
Форма 2

(наименование органа по сертификации)
АКТ
отбора образцов
“		”		200		г.	
На  
(наименование предприятия (организации), на котором проводится отбор образцов)
представителем  
(наименование органа по сертификации (ЦСМ, испытательной лаборатории),

должность, фамилия, имя, отчество)
в присутствии  
(должности, фамилии, инициалы представителей предприятия (организации),

на котором проводится отбор образцов)
отобраны образцы готовой к реализации продукции для проверки на соответствие требованиям

(наименование и обозначение нормативного

документа на продукцию)
Наименование образцов (проб) проверяемой продукции	Ед. измерения	Номер партии	Размер партии	Дата изготовления	Количество или масса отобранных образцов (проб)	
					для идентификации	для испытаний	

							
							
Пробы отобраны для  

Представитель органа по сертификации (территориального органа,
испытательной лаборатории)				
	(подпись)		(фамилия, и.о.)	

Участники отбора образцов						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, и.о.)	
						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, и.о.)