Приложение 5
Форма 1

(наименование органа по сертификации)
АКТ №  

отбора образцов (проб)
“		”		200		г.	
Заявитель  

Место отбора образцов  

Проведен отбор проб  

Наименование продукции  

Поставщик  

Изготовитель  

№ пробы	№ вагона	№ накладной	Кол-во кип (коробов)	Масса, кг	Масса пробы, кг	

						
						
Пробы отобраны для  

Представитель органа по сертификации (территориального органа,
испытательной лаборатории)				
	(подпись)		(фамилия, и.о.)	

Участники отбора образцов						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, и.о.)	
						
	(должность)		(подпись)		(фамилия, и.о.)