Акт отбора образцов (Форма 2)

Форма 2

_____________________________________

(наименование органа по сертификации)

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

от "__"______________ 199_ г.

На _______________________________________________________________

(наименование предприятия (организации), на котором проводится

___________________ представителем _______________________________

отбор образцов) (наименование органа по

__________________________________________________________________

сертификации (ЦСМ, испытательной лаборатории), должность, фамилия,

__________________________________________________________________

имя, отчество)

в присутствии ____________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы представителей предприятия

__________________________________________________________________

(организации), на котором проводится отбор образцов)

отобраны образцы готовой к реализации продукции для проверки на

соответствие требованиям _________________________________________

(наименование и обозначение нормативного документа

__________________________________________________________________

на продукцию)

┌───────────────┬───┬──────┬──────┬─────┬────────────────────────┐

│Наименование │Ед.│Номер │Размер│Дата │Количество или масса │

│образцов (проб)│из-│партии│партии│изго-│отобранных образцов │

│проверяемой │ме-│ │ │тов- │(проб) │

│продукции │ре-│ │ │ления├───────────┬────────────┤

│ │ния│ │ │ │для иденти-│для испыта- │

│ │ │ │ │ │фикации │ний │

└───────────────┴───┴──────┴──────┴─────┴───────────┴────────────┘

__________________________________________________________________

Пробы отобраны для _______________________________________________

Представитель органа по сертификации

(территориального органа, испытательной

лаборатории) ___________ _______________

(подпись) (фамилия, и.о.)

Участники отбора образцов ___________ ___________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)

___________ ___________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)