Приложение 2
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2015 года № 3556-У
“О формах заявлений о выплате гарантийного возмещения и порядке выплаты гарантийного возмещения государственной корпорацией “Агентство по страхованию вкладов” Пенсионному фонду Российской Федерации”
Форма
В государственную корпорацию “Агентство по страхованию вкладов”
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате гарантийного возмещения в отношении резерва
Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию
“		”		20		г.	№		
1. Сведения о заявителе:
Полное (сокращенное) фирменное наименование	Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР)	
ИНН		
ОГРН		
Почтовый адрес		
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
2. Информация о наступлении гарантийного случая:
В связи с наступлением гарантийного случая в отношении резерва Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию и в соответствии с частью 5 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 422-ФЗ “О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6987; 2014, № 30, ст. 4219; № 49, ст. 6919) Пенсионный фонд Российской Федерации просит выплатить на основании указанных ниже сведений

гарантийное возмещение в размере		руб.		коп.	

Минимальный размер резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию по состоянию на 31 декабря года, предшествовавшего году наступления гарантийного случая		
Фактический размер резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию на дату наступления гарантийного случая		
Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.)		
3. Реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:
Расчетный счет		

Корреспондентский счет		

БИК		
КБК		
4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая документы.

			
(председатель Правления ПФР
либо уполномоченное им лицо)		(Ф.И.О.)	
М.П.