Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2015 года № 3556-У
“О формах заявлений о выплате гарантийного возмещения и порядке выплаты гарантийного возмещения государственной корпорацией “Агентство по страхованию вкладов” Пенсионному фонду Российской Федерации”
Форма
В государственную корпорацию “Агентство по страхованию вкладов”
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате гарантийного возмещения
“		”		20		г.	№		
1. Сведения о заявителе:
Полное (сокращенное) фирменное наименование		
Номер лицензии		
ИНН		
ОГРН		
Почтовый адрес		
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
2. Информация о наступлении гарантийного случая:
В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых Агентством средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 422-ФЗ “О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6987; 2014, № 30, ст. 4219; № 49, ст. 6919) страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений

гарантийное возмещение в размере		руб.		коп.	

№ п/п	Ф.И.О. застрахованного лица	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица	Сумма заявленного гарантийного возмещения
(руб. коп.)	
1	2	3	4	5	
1					
2					
...					

3. Банковские реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:
Наименование банка		

Расчетный счет		

Корреспондентский счет		

БИК		
КБК		
4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая документы.

			
(единоличный исполнительный орган
фонда-участника/председатель Правления ПФР либо уполномоченное им лицо)		(Ф.И.О.)	
М.П.