1. Сведения о заявителе

1. Сведения о заявителе:

Полное (сокращенное) фирменное

наименование _______________________________________

Номер лицензии _______________________________________

ИНН _______________________________________

ОГРН _______________________________________

Почтовый адрес _______________________________________

Адрес сайта в информационно-

телекоммуникационной сети

"Интернет" _______________________________________