Приложение 1
к Положению Банка России от 28.12.2014 № 452-П «О порядке ведения Банком России государственного реестра бюро кредитных историй и требованиях к финансовому положению и деловой репутации участников бюро кредитных историй»
(в ред. Указания Банка России от 07.04.2017 № 4348-У)
Центральный банк Российской Федерации Департамент допуска и прекращения деятельности финансовых организаций
ул. Неглинная, д. 12,
г. Москва, 107016
Заявление о внесении записи о юридическом лице
в государственный реестр бюро кредитных историй

(наименование юридического лица (фирменное и сокращенное наименование (при наличии)

(дата государственной регистрации)

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),
код причины постановки на учет (КПП), код по общероссийскому
классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

(адрес (место нахождения)

(почтовый адрес)
просит внести запись о юридическом лице в государственный реестр бюро кредитных историй.
О решении Банка России прошу сообщить по почте, нарочным способом (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1				
2				
…				

(единоличный исполнительный орган юридического лица или лица, исполняющего его обязанности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

М.П.		
	(контактный телефон и факс бюро кредитных историй, адрес
электронной почты и (или) официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)