Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. Приказа Минздрава России 
от 09.01.2018 № 2н)
Наименование медицинской организации		Медицинская документация	
		Учетная форма № 025-1/у	
Адрес медицинской организации		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, №		

1. Дата открытия талона: число		месяц		год		2. Код категории льготы		3. Действует до			
4. Страховой полис ОМС: серия		№		5. СМО		6. СНИЛС			
7. Фамилия		8. Имя		9. Отчество		10. Пол: муж. – 1, жен. – 2			
11. Дата рождения: число		месяц		год		11.1. Документ, удостоверяющий личность		серия		№			
12. Место регистрации: субъект Российской Федерации		район		город			
населенный пункт		улица		дом		квартира		тел.			
13. Местность: городская – 1, сельская – 2	
14. Занятость: работает – 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6	
15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)			
			
16. Инвалидность: установлена впервые – 1, повторно – 2	17. Группа инвалидности: I – 1, II – 2, III – 3	18. Инвалид с детства: да – 1, нет – 2	
	
19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь – 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь – 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь – 3, паллиативная медицинская помощь – 4
20. Место обращения (посещения): поликлиника – 1, на дому – 2, центр здоровья – 3, иные медицинские организации – 4, мобильная медицинская бригада - 5
21. Посещения: по заболеваниям (коды A00 – T98) – 1, из них: в неотложной форме – 1.1; активное посещение – 1.2; диспансерное наблюдение – 1.3;
с профилактической и иными целями (коды Z00 – Z99) – 2: медицинский осмотр – 2.1; диспансеризация – 2.2; комплексное обследование – 2.3; паллиативная медицинская помощь – 2.4; патронаж – 2.5; другие обстоятельства – 2.6
22. Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 – T98) – 1, с профилактической целью (коды Z00 – Z99) – 2
23. Обращение (законченный случай лечения): да – 1; нет – 2	24. Обращение: первичное – 1, повторное – 2
25. Результат обращения: выздоровление – 1, без изменения – 2, улучшение – 3, ухудшение – 4, летальный исход – 5, дано направление:
на госпитализацию – 6, из них: по экстренным показаниям – 7, в дневной стационар – 8, на обследование – 9, на консультацию – 10,
на санаторно-курортное лечение – 11, на медицинскую реабилитацию - 12; 
отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13
26. Оплата за счет: ОМС – 1; бюджета – 2; личных средств – 3; ДМС – 4; иных источников, разрешенных законодательством – 5	
	27. Даты посещений									
	(число, месяц, год):									
	
оборотная сторона формы № 025-1/у
28. Диагноз предварительный		код по МКБ-10			
29. Внешняя причина		код по МКБ-10			
30. Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
31. Медицинская услуга		код			
Медицинская услуга		код			

32. Диагноз заключительный		код по МКБ-10			
33. Внешняя причина		код по МКБ-10			
34. Сопутствующие заболевания:		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
		код по МКБ-10			
35. Заболевание: острое (+) – 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) – 2; ранее установленное хроническое (–) – 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит – 1; взят – 2, снят – 3, из них: с выздоровлением – 4, со смертью – 5, по другим причинам – 6
37. Травма: производственная – 1; транспортная – 2, из нее: ДТП – 2.1; спортивная – 3; уличная – 4; сельскохозяйственная – 5; прочая – 6	

38. Операция:		код			
39. Анестезия: общая – 1; местная – 2	40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной – 1; криогенной – 2; эндоскопической – 3; 	
рентгеновской – 4	41. Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
42. Манипуляции, исследования:		кол-во		код			
		кол-во		код		,	
в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:		кол-во		код			
		кол-во		код			
43. Врач: специальность		Ф.И.О.		код			
	
44. Рецепты на лекарственные препараты:
Дата	Рецепт	Лекарственный препарат	льгота (%)	Лек. форма	Доза	Кол-во	код МКБ-10	Код врача	
	серия	номер								

										

45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности – 1; справка – 2.	46. Повод выдачи: заболевание – 1; уход за больным	
членом семьи – 2 (Ф.И.О.		); в связи с карантином – 3; на период санаторно-курортного лечения – 4;		
по беременности и родам – 5; по прерыванию беременности – 6	47. Дата выдачи: число		месяц		год			
	
48. Даты продления:													
	
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число		месяц		год			
	
50. Дата закрытия талона число		месяц		год		51. Врач (Ф.И.О., подпись)