Приложение № 7
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
			
Адрес		Медицинская документация	
		Форма № 030-13/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

Код ОГРН														
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за		квартал 20		г.	
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача  

Должность  

№ участка  

ф. № 030-13/у
№ п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)	
	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	12	11	

											

											

											

											

											

											

продолжение ф. № 030-13/у
Сведения организационно-методического кабинета	
Лекарственное обеспечение	Стоимость лекарственного обеспечения	Санаторно-курортное лечение	Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию	
выписано	фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)		Выдано:	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт		
наименование лекарственного препарата, дозировка	№ и серия рецепта			справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение	из них на амбулаторное курортное лечение	санаторно-курортных карт			
12	13	14	15	16	17	18	19	20	

									

									

									

									

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)			
	Ф.И.О.	подпись	

Заведующий ОМК			
	Ф.И.О.	подпись	

“		”		20		года