Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Код формы по ОКУД		

Наименование медицинской организации
		Код организации по ОКПО		
		Медицинская документация	
Адрес		Учетная форма № 030/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №		
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:  

	Код по МКБ-10		

2. Дата заполнения карты: число		месяц		год		

3. Специальность врача		4. Ф.И.О. врача		

5. Дата установления диагноза		6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.	
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения		9. Дата прекращения диспансерного наблюдения		
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2,
смерть – 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента  

12. Пол: муж. – 1, жен. – 2	13. Дата рождения: число		месяц		год		

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации		

район		город		населенный пункт		

улица		дом		квартира		тел.		

15. Код категории льготы		
16. Контроль посещений:
Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								
оборотная сторона ф. № 030/у
Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								
17. Сведения об изменении диагноза
Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача	

				

18. Сопутствующие заболевания  

19. Лечебно-профилактические мероприятия
№
п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	Ф.И.О. врача