Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		

		Код организации по ОКПО		
		Медицинская документация	

Адрес			Учетная форма № 025/у	
			Утверждена приказом Минздрава России	
			от 15 декабря 2014 г. № 834н	
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №		

1. Дата заполнения медицинской карты: число		месяц		год		

2. Фамилия, имя, отчество		

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2	4. Дата рождения: число		месяц		год		

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации		

район		город		населенный пункт		

улица		дом		квартира		тел.		
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия		№		8. СНИЛС		

9. Наименование страховой медицинской организации		

10. Код категории льготы		11. Документ		: серия		№		
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач	

					

стр. 2 ф. № 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.
14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.
15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)  

17. Место работы, должность  

18. Изменение места работы  

19. Изменение места регистрации  

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата
(число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно
(+/-)	Врач	

				

				

21. Группа крови		22. Rh-фактор		23. Аллергические реакции		

стр. 3 ф. № 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра		на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.	
Врач (специальность)  

Жалобы пациента  

Анамнез заболевания, жизни  

Объективные данные  

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		

Группа здоровья		Диспансерное наблюдение		

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства	
Врач		

стр. 4 ф. № 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 5 ф. № 025/у
Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 6 ф. № 025/у
Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

стр. 7 ф. № 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата		Временная нетрудоспособность с		(		дней).	
Жалобы и динамика состояния  

Проведенное обследование и лечение  

Диагноз основного заболевания		код по МКБ-10		

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
Рекомендации  

Листок нетрудоспособности  

Врач  

стр. 8 ф. № 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата		Временная нетрудоспособность с		(		дней).	
Жалобы и динамика состояния  

Проведенное обследование и лечение  

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению  

Листок нетрудоспособности  

Зав. отделением		Лечащий врач		
стр. 9 ф. № 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата		
Жалобы и динамика состояния  

Проведенное обследование и лечение  

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
Заключение врачебной комиссии:  

Рекомендации  

Председатель		Члены комиссии				
стр. 10 ф. № 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата		
Жалобы и динамика состояния  

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия  

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		

Осложнения:  

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации  

Врач  

стр. 11 ф. № 025/у
30. Сведения о госпитализациях
Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была
оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз	

			

			
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
Дата проведения	Название оперативного вмешательства	Врач	

			

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения	

			

			

стр. 12 ф. № 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. № 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. № 025/у
35. Эпикриз