стр. 8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением

Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ (____ дней).

Жалобы и динамика состояния _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование и лечение ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________

______________________________________________________ код по МКБ-10 ______

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________