Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Учетная форма N 043-1/у

утверждена приказом

Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта

ортодонтического пациента N _______

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________ город _________________ населенный пункт ______________

улица __________________ дом __________ квартира __________

тел. ___________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________ N _________

10. Наименование страховой медицинской организации ________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

12. Код категории льготы: _________________________________________________

13. Жалобы

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные

(со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (_______________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен);

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с ____ месяцев,

смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев,

верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( нет):

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена

низко, в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена

высоко, в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна,

гипертрофирована, афты, язвы, заеды, в норме

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

Рисунок (не приводится)

16.2.4. Зубная формула:

Рисунок (не приводится)

16.3. Зубные ряды

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел ( в норме):

сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);

обратная резцовая окклюзия

обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2. Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу

Энгля):

- дистальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по II

классу Энгля)

- мезиальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по III

классу Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:

16.4.2.1. Передний отдел ( в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,

в пределах _____ зубов

прямая резцовая окклюзия

глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: > 1/3, > 1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

16.4.3.1. Передний отдел ( в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____ мм

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( в норме):

17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________

___________________________________________________________________________

код по МКБ-10 __________

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных

суставов ( нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, неба ( нет):

правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( нет)

+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,

ухудшился; выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен

- при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

- при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

22. План лечения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________

Подпись пациента или законного представителя

___________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

25. Наблюдение

26. Эпикриз.