Главная
Документы
Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 18.04.2024) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

Приложение N 23. Медицинская карта ортодонтического пациента (Учетная форма N 043-1/у)

Приложение N 23

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данное приложение в формате PDF.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Учетная форма N 043-1/у

утверждена приказом

Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта

ортодонтического пациента N _______

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________ город _________________ населенный пункт ______________

улица __________________ дом __________ квартира __________

тел. ___________________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________ N _________

10. Наименование страховой медицинской организации ________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

12. Код категории льготы: _________________________________________________

13. Жалобы

13.1. Рисунок 1 эстетические; 13.2. Рисунок 2 морфологические, 13.3. Рисунок 3 функциональные

(со слов родителей):

Рисунок 4 несмыкание губ, Рисунок 5 ротовое дыхание, Рисунок 6 инфантильное глотание,

Рисунок 7 бруксизм,

Рисунок 8 нарушения произношения звуков речи (_______________), Рисунок 9 вялое жевание,

Рисунок 10 привычное смещение нижней челюсти ( Рисунок 11 вперед, Рисунок 12 в сторону),

Рисунок 13 нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

___________________________________________________________________________

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

Рисунок 14 I, Рисунок 15 II, Рисунок 16 III ( Рисунок 17 нет)

14.2. Рожден ( Рисунок 18 в срок, Рисунок 19 недоношен);

14.3. Вид вскармливания ( Рисунок 20 естественное, Рисунок 21 искусственное с ____ месяцев,

Рисунок 22 смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( Рисунок 23 да, Рисунок 24 нет): Рисунок 25 сосание пальцев,

Рисунок 26 верхней губы, Рисунок 27 нижней губы, Рисунок 28 языка, Рисунок 29 предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

Рисунок 30 у родителей, Рисунок 31 братьев, Рисунок 32 сестер, Рисунок 33 других родственников, Рисунок 34 нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( Рисунок 35 нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной системы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветряная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Заболевания опорно-двигательного аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит	Прочие:
Инфекционный паротит	Эндокринные заболевания
Корь	Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( Рисунок 57 нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( Рисунок 58 съемная, Рисунок 59 несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

Рисунок (не приводится)

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( Рисунок 60 да, Рисунок 61 нет)

15.1.4. Подбородок смещен Рисунок 62 вправо, Рисунок 63 влево, Рисунок 64 нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( Рисунок 65 да, Рисунок 66 нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( Рисунок 67 да, Рисунок 68 нет)

15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( Рисунок 69 да, Рисунок 70 нет)

Рисунок (не приводится)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:

Рисунок 71 прямой (а), Рисунок 72 выпуклый (б), Рисунок 73 вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

Рисунок 74 выступает, Рисунок 75 западает, Рисунок 76 правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

Рисунок 77 выступает, Рисунок 78 западает, Рисунок 79 правильное

15.2.4. Положение подбородка:

Рисунок 80 прогения, Рисунок 81 ретрогения, Рисунок 82 правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: Рисунок 83 короткая, Рисунок 84 широкая, Рисунок 85 прикреплена

низко, Рисунок 86 в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: Рисунок 87 короткая, Рисунок 88 широкая, Рисунок 89 прикреплена

высоко, Рисунок 90 в норме

16.1.3. Уздечка языка: Рисунок 91 короткая, Рисунок 92 широкая, Рисунок 93 в норме

16.1.4. Язык: Рисунок 94 макроглоссия, Рисунок 95 микроглоссия, Рисунок 96 в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: Рисунок 97 мелкое, Рисунок 98 в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: Рисунок 99 гиперемирована, Рисунок 100 отечна,

Рисунок 101 гипертрофирована, Рисунок 102 афты, Рисунок 103 язвы, Рисунок 104 заеды, Рисунок 105 в норме

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус: Рисунок 106 временный, Рисунок 107 смена зубов, Рисунок 108 постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: Рисунок 109 хорошая, Рисунок 110 удовлетворительная, Рисунок 111 плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

Рисунок (не приводится)

16.2.4. Зубная формула:

Рисунок (не приводится)

16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:	16.3.2. Форма зубных рядов ( в норме):
Рисунок (не приводится)	Рисунок (не приводится)
	16.3.3. Контакт соседних зубов ( в норме):
	16.3.3.1. Диастема между 1\|1 __ мм ---
	16.3.3.2. Диастема между --- 1\|1 __ мм
	16.3.3.3. Тремы ( верхний зубной ряд, нижний зубной ряд)
	16.3.3.4. Скученное положение
	16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет): ________________________________ ________________________________
	16.3.5. Симметричность расположения зубов: ( сохранена, нарушена ___________)

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел ( Рисунок 122 в норме):

Рисунок 123 сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);

Рисунок 124 обратная резцовая окклюзия

Рисунок 125 обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2. Боковой отдел ( Рисунок 126 в норме, смыкание моляров и клыков по I классу

Энгля):

- дистальная окклюзия Рисунок 127 справа, Рисунок 128 слева (смыкание моляров и клыков по II

классу Энгля)

- мезиальная окклюзия Рисунок 129 справа, Рисунок 130 слева (смыкание моляров и клыков по III

классу Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:

16.4.2.1. Передний отдел ( Рисунок 131 в норме):

Рисунок 132 вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм,

в пределах _____ зубов

Рисунок 133 прямая резцовая окклюзия

Рисунок 134 глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: Рисунок 135 > 1/3, Рисунок 136 > 1/2)

Рисунок 137 глубокая резцовая дизокклюзия ( Рисунок 138 травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел ( Рисунок 139 в норме): дизокклюзия Рисунок 140 справа, Рисунок 141 слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

16.4.3.1. Передний отдел ( Рисунок 142 в норме):

смещение косметического центра ( Рисунок 143 вправо, Рисунок 144 влево) на ____ мм

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( Рисунок 145 в норме):

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия
Лингвокклюзия
Вестибулокклюзия

17. Предварительный диагноз заболевания: __________________________________

___________________________________________________________________________

код по МКБ-10 __________

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей Рисунок 152 и височно-нижнечелюстных

суставов Рисунок 153 Рисунок 154 ( Рисунок 155 нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: Рисунок 156 альвеолярного отростка, Рисунок 157 неба ( Рисунок 158 нет):

Рисунок 159 правосторонняя, Рисунок 160 левосторонняя, Рисунок 161 двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( Рисунок 162 нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( Рисунок 163 нет)

+ - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: Рисунок 164 улучшился, Рисунок 165 не изменился,

Рисунок 166 ухудшился; Рисунок 167 выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

Рисунок 168 возможен, Рисунок 169 невозможен

- при открывании рта линия косметического центра:

Рисунок 170 выравнивается, Рисунок 171 не изменяется, Рисунок 172 смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: Рисунок 173 с напряжением, Рисунок 174 без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

- при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

___________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________

___________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________

_______ код по МКБ-10 _____________________________________________________

22. План лечения

___________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________

Подпись пациента или законного представителя

___________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

				До лечения	В процессе лечения	После лечения
1	Модели зубных рядов
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/
		в полости рта/с аппаратом
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа
		нижнего слева/фас/справа
4	Ортопантомограмма
5	Телерентгенограмма головы		боковая
			прямая
6	Томограмма

25. Наблюдение

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций

26. Эпикриз.

Приложение N 22. Порядок заполнения учетной формы N 086-2/у Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у) Приложение N 24. Порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"