Приложение
к методике снижения класса (подкласса) условий труда при применении работниками, занятыми на рабочих местах с вредными условиями труда, эффективных средств индивидуальной защиты, прошедших обязательную сертификацию в порядке, установленном соответствующим техническим регламентом, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 5 декабря 2014 г. № 976н
Рекомендуемый образец
Анкета для определения удобства применения средств индивидуальной защиты
органов дыхания фильтрующего типа

(подразделение, номер рабочего места, фамилия, имя, отчество (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета, специальность, профессия,
должность работника, занятого на рабочем месте)
Содержание вопроса, характеризующего параметры
средств индивидуальной защиты
органов дыхания фильтрующего типа	Варианты ответов	
	“Не могу использовать”	“Плохо”	“Удовлетворительно”	“Хорошо”	“Очень хорошо”	
Удобство носки						
Легкость дыхания						
Влияние образующейся в подмасочном пространстве влаги						
Влияние имеющейся в подмасочном пространстве повышенной температуры						
Качество прилегания маски на подбородке 						
Качество прилегания маски к лицу около носа 1						
Соответствие маски в области щёк 1						
Степень ограничения поля зрения						
Совместимость со средством индивидуальной защиты глаз						
Надежность фиксации маски на лице						
Устойчивость формы маски						
Образование наминов, нарушения целостности поверхностных слоев кожи 						
Возможность осуществлять коммуникацию (разговаривать)						
Удобство хранения