Приложение 4
к Положению Банка России
от 30 декабря 2014 года № 454-П
“О раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг”
Часть А. Форма титульного листа списка аффилированных лиц акционерного общества
ОБРАЗЕЦ
СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

(полное фирменное наименование акционерного общества)
Код эмитента:						–		

на											
(указывается дата, на которую составлен список аффилированных лиц акционерного общества)
Адрес эмитента:  
(адрес эмитента – акционерного общества, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, 
по которому находится орган или представитель акционерного общества)
Информация, содержащаяся в настоящем списке аффилированных лиц, подлежит раскрытию в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах.
Адрес страницы в сети Интернет:  
(адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации)
							
	(наименование должности уполномоченного лица акционерного общества)		(подпись)		(И.О. Фамилия)		
“		”		20		г.	М.П.	

Часть Б. Содержание списка аффилированных лиц акционерного общества
Коды эмитента	
ИНН		
ОГРН		

Раздел I. Состав аффилированных лиц на											

№ п/п	Полное фирменное наименование (наименование для некоммерческой организации) или фамилия, имя, отчество (если имеется) аффилированного лица	Место нахождения юридического лица или место жительства физического лица (указывается только с согласия физического лица)	Основание (основания), в силу которого (которых) лицо признается аффилированным	Дата наступления основания (оснований)	Доля участия аффилированного лица в уставном капитале акционерного общества, %	Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций акционерного общества, %	
1	2	3	4	5	6	7	
							
Раздел II. Изменения, произошедшие в списке аффилированных лиц, 
за период с											по											

№ п/п	Содержание изменения	Дата наступления изменения	Дата внесения изменения в список аффилированных лиц	

Содержание сведений об аффилированном лице до изменения:
1	2	3	4	5	6	7	
							
Содержание сведений об аффилированном лице после изменения:
1	2	3	4	5	6	7