Приложение № 1
к Порядку формирования и работы в МЧС России комиссий по рассмотрению вопросов предоставления сотрудникам федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы и в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, членам их семей и гражданам Российской Федерации, уволенным со службы из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения
рекомендуемый образец

(наименование комиссии)
от

(специальное звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного) по адресу:

(индекс, почтовый адрес,

контактные телефоны,

электронный адрес)
Заявление
Прошу поставить на учет для получения единовременной социальной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения меня и членов моей семьи.

Состав семьи:
супруга (супруг)  
(Ф.И.О., дата рождения)
дети  
(Ф.И.О., дата рождения)
Место прохождения службы:  

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора 	
1.					
2.					
3.					
Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты мною и членами моей семьи  
(получались, не получались – указать нужное)
от  
(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения денежных средств

или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма выплаты или наименование органа, выдавшего

государственный жилищный сертификат (в случае получения этого сертификата),
	.
серия и номер государственного жилищного сертификата – указать нужное)
Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность	
1.					
2.					
3.					
4.					
Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности:
Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
кв. м	Основание пользования (договор социального найма, документ, подтверждающий право собственности), дата и реквизиты договора 	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий	
1.						
2.						
3.						
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем
(за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу и Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней направить измененные сведения.
“		”		20		г.			
							(подпись сотрудника, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	

“		”		20		г.			
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)	
Я,  	,
(специальное звание, Ф.И.О. сотрудника)
предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления в представленных документах сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием для принятия на учет.
“		”		20		г.			
							(подпись сотрудника, Ф.И.О.)	
Дополнительные сведения  
(сведения о правах на дополнительные социальные гарантии
	.
по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании увольнения со службы и др.)
К заявлению прилагаются следующие документы:
Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
...				

Подпись заявителя			
	(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.