Приложение № 4
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. № 1113н
Форма
Извещение
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
правопреемника умершего застрахованного лица
о возможности получения средств пенсионных накоплений, учтенных
в специальной части индивидуального лицевого счета 

(дата заполнения извещения)
Фамилия		
Имя		
Отчество		
(при наличии)
Дата рождения		

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
уведомляет Вас о возможности получения средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета (далее – средства пенсионных накоплений) застрахованного лица  

(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	,
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица)
умершего  	, как “правопреемника по заявлению”
(дата смерти застрахованного лица)
в соответствии с заявлением о распределении средств пенсионных накоплений

от “		”		20		г. №		,	
как “правопреемника по закону” (производится отметка в соответствующем квадрате):
	правопреемник первой очереди,	

	правопреемник второй очереди,	

	лицо, имеющее право на получение остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала.	
		
Для получения средств пенсионных накоплений Вам необходимо до истечения 6 месяцев со дня смерти застрахованного лица обратиться в любой территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации по Вашему выбору и подать заявление о выплате средств пенсионных накоплений.
По возникающим вопросам Вы можете обратиться в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации  

(наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
номер телефона (с указанием кода города))
Приложение: Бланк заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица.
Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.