Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. № 1113н
Форма
Решение
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
о дополнительной выплате правопреемникам умершего застрахованного лица
средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета
	№		
(число, месяц, год принятия решения)			

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
в соответствии с пунктом 23 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 711, принял решение о дополнительной выплате  средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего застрахованного лица,
	,
страховой номер его индивидуального лицевого счета)
следующим правопреемникам:
1) имеющим право на получение средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), за счет которых не была установлена (перерасчитана и/или скорректирована) накопительная пенсия и/или срочная пенсионная выплата, в общей сумме

	руб.		коп.	

№
п/п	Правопреемник	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер заявления	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы средств пенсионных накоплений
(за исключением средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (%)	Сумма средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику
(за исключением средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате 2 правопреемнику		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										;	

2) имеющим право на получение остатка средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), не выплаченных застрахованному лицу в виде срочной пенсионной выплаты,

в общей сумме		руб.		коп.	

№
п/п	Правопреемник	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер заявления	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы остатка средств пенсионных накоплений
(за исключением средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (%)	Сумма остатка средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику
(за исключением средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате 3 правопреемнику		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										;	

3) имеющим право на получение остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования, не выплаченных на момент принятия настоящего решения умершему застрахованному лицу в виде срочной пенсионной выплаты, в общей сумме

	руб.		коп.	

№
п/п	Правопреемники	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы остатка средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования (%)	Сумма остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования, причитающаяся правопреемнику (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате правопреемнику 4		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										.	

Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.