Приложение № 9
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по изоляции неиспользуемых горных выработок и выработанных пространств в угольных шахтах”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 28 ноября 2014 г. № 530
(рекомендуемый образец)
АКТ
отбора проб раствора для определения прочностных характеристик материала, используемого при возведении взрывоустойчивой изолирующей перемычки
Шахта  

Наименование выработки  

Номер перемычки  

Дата отбора проб раствора	“		”		20		г.	

Время отбора проб раствора	“		” часов	“		” минут.	
Проба раствора для определения прочностных характеристик материала,
используемого при возведении взрывоустойчивой изолирующей перемычки, отобрана

	.
(указать: в начале возведения изоляционной перемычки, изоляционная перемычка возведена
на высоту 0,5b  ± 0,1 м, на завершающей стадии возведения изоляционной перемычки)
Пробу раствора отобрал  
(фамилия и инициалы, структурное подразделение)
в присутствии специалиста шахты  
(фамилия и инициалы, структурное подразделение)
	/		/	
(фамилия)		(подпись)		
	/		/	
(фамилия)		(подпись)