Приложение № 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 25 декабря 2014 г. № 1114н
Форма
Решение
негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
о дополнительной выплате правопреемникам умершего застрахованного
лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии
	№		
(число, месяц, год принятия решения)			

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 20 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионных счетах накопительной пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 710, принял решение о дополнительной выплате  средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего застрахованного лица,
	,
страховой номер его индивидуального лицевого счета)
следующим правопреемникам:
1) имеющим право на получение средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), за счет которых не была установлена (перерасчитана и/или скорректирована)

накопительная пенсия и/или срочная пенсионная выплата, в общей сумме		руб.		коп.	

№ п/п	Правопреемник	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер заявления	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы средств пенсионных накоплений (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (%)	Сумма средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате 2 правопреемнику		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										;	

2) имеющим право на получение остатка средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения на пенсионном счете накопительной пенсии умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), не выплаченных застрахованному лицу в виде срочной пенсионной выплаты,

в общей сумме		руб.		коп.	

№ п/п	Правопреемник	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер заявления	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы остатка средств пенсионных накоплений (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (%)	Сумма остатка средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате 3 правопреемнику		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										;	

3) имеющим право на получение остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования, не выплаченных на момент принятия решения умершему застрахованному

лицу в виде срочной пенсионной выплаты, в общей сумме		руб.		коп.	

2, 3 Графы заполняются в отношении тех правопреемников умершего застрахованного лица, которым на дату принятия данного решения выплата средств пенсионных накоплений была ранее произведена.

№ п/п	Правопреемник	Дата регистрации заявления	Регистрационный номер заявления	Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования (%)	Сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования, причитающаяся правопреемнику (руб., коп.)	Отметка о произведенной выплате правопреемнику 4		
	фамилия	имя	отчество (при наличии)					дата выплаты	размер выплаты (руб. коп.)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		
										.	

(должность уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.