Приложение 2
к МУ 2.6.1.3151-13
(рекомендуемое)
Индивидуальный лист учета доз медицинского облучения
Дата обследования  	№ истории болезни  	
Ф., И., О. пациента  	
Дата рождения  	Возраст, лет  	Масса тела, кг  	
Наименование исследования  	
Радиофармпрепарат  	Введенная активность, МБк  	
Диагностический аппарат  	
Эффективная  доза  (ЭД),  мЗв	
ЭД за исследование:  	ЭД за предыдущие исследования в текущем году:  	Суммарная ЭД за год:  	
Организация, проводящая исследование  	
Ф., И., О. врача-радиолога  	
Организация, направляющая на исследование  	
Ф.И.О. направившего врача