Приложение
Утверждена
постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 21.01.2015 № 9п
Форма
В  
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)	

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком X)
														
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)	
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия 1)
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направить все средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в управляющую компанию

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)2
	прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование 3	

	отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии 3	
		
(нужное отметить знаком X)
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации	Место удостоверительной надписи