Приложение № 2
к Положению о ведомственных наградах Федеральной службы исполнения наказаний
(в ред. Приказа ФСИН России
от 10.08.2016 № 615)
Общая выслуга лет

	лет		мес.	
(на 1 июня/1 декабря)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к ведомственной медали
Федеральной службы исполнения наказаний

(наименование ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний)
1. Фамилия, имя, отчество  

	Личный номер		
2. Специальное звание  
(каким приказом присвоено, дата, номер)
3. Должность  

4. Образование  

(наименование учебного заведения, полученная квалификация, год окончания)
5. Дата рождения  
(число, месяц, год)
6. Служба:
6.1. В учреждениях и органах УИС  
(с какого и по какое время: число, месяц, год)
6.2. В других федеральных государственных органах  

(с какого и по какое время: число, месяц, год)
7. Данные о последнем награждении медалью “За отличие в службе”  

(даты и номера приказов о награждении)
ХАРАКТЕРИСТИКА

(Ф.И.О., специальное звание, должность)

(характеризуется положительно, дисциплинарных взысканий не имеет)

оборотная сторона

(должность, специальное звание (классный чин)
					
руководителя структурного подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

(должность)
					
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		награжден(а)	

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)

(должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы, фамилия работника кадровой службы учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)
Ведомственная награда вручена
	“		”		20		г.	
(должность, специальное звание (классный чин)