Приложение № 1
к Положению о ведомственных наградах Федеральной службы исполнения наказаний
(в ред. Приказа ФСИН России
от 10.08.2016 № 615)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)
1. Фамилия, имя, отчество  

	Личный номер		
2. Специальное звание (классный чин)  
(каким приказом присвоено, дата, номер)

3. Должность  

4. Пол		5. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
6. Образование  
(наименование учебного заведения, полученная квалификация, год окончания)

7. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных обязанностей

(когда, где)

8. Какими государственными наградами Российской Федерации награжден(а)

(кем награжден(а), даты награждений)

9. Какими ведомственными наградами Минюста России и ФСИН России награжден(а), даты и номера приказов о награждении  

10. Общий стаж службы (работы)  

В уголовно-исполнительной системе  

оборотная сторона
11. Трудовая деятельность, прохождение службы (включая учебу в высших и средних специальных образовательных учреждениях, военную службу, работу на предприятиях и в организациях).
Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Наименования должностей с указанием учреждений,
органов, организаций, образовательных учреждений,
воинских частей	

			

			

			

			

			

			

			

			
			
Сведения в пунктах 1  11 соответствуют данным документов персонального учета личного состава.

(должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы, фамилия работника кадровой службы

учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)

“		”		20		г.	
М.П.
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению.

оборотная сторона

(должность, специальное звание (классный чин)
					
руководителя структурного подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

(должность)
					
(специальное звание (классный чин)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		награжден(а)	

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)

(должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы, фамилия работника кадровой службы учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)
Ведомственная награда вручена
	“		”		20		г.	
(должность, специальное звание (классный чин)