Приложение
к постановлению Правления Пенсионного фонда Российской Федерации
от 11 декабря 2014 г. № 493п
Форма СЗИ-6	Код по ОКУД		Код по ОКПО		
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица
Реквизиты запроса, на основании которого сформированы сведения:	
Системный номер			
Дата приема	“		”				года	
Исходящий номер системы персонифицированного учета			

Настоящие сведения сформированы по состоянию на	“		”					
Сведения о застрахованном лице:
Фамилия		
Имя		
Отчество		

Дата рождения	“		”					
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:  

Вариант пенсионного обеспечения в системе обязательного пенсионного страхования, выбранный застрахованным лицом 1967 года рождения и моложе

(направление страховых взносов на формирование только страховой пенсии, направление страховых взносов на формирование страховой и накопительной пенсий (6% индивидуального тарифа страховых взносов))
Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) застрахованного лица  

Стаж застрахованного лица (учтенный для целей назначения пенсии)

	лет		месяцев		дней	
1. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК) и его составляющих :
Период	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу застрахованного лица	Сумма начисленных страховых взносов на страховую пенсию, на основании которой рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента	Величина индивидуального пенсионного коэффициента (ИПК)	Стаж
(лет, месяцев, дней)	Работодатель	
до 2015 года	X	X			X	
с 1 января
2015 года						
...						
						
Итого						

2. Сведения (пенсионные права застрахованного лица), на основании которых рассчитана величина индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 2015 года:
2.1. среднемесячный заработок застрахованного лица за 2000 - 2001 годы
	руб.		коп.;	

2.2. общий трудовой стаж до 2002 года		лет		месяцев		дней;	
2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в подпунктах 2.1 и 2.2 настоящего пункта
Работодатель	Календарный год	Период работы застрахованного лица, исчисляемый в календарном порядке	Сведения о заработке
(вознаграждении), доходе,
учитываемые при назначении трудовой пенсии	

				

2.4. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов за 2002 -

2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала)		руб.		коп.	

Работодатель	Отчетный период	Сумма страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии	Период работы застрахованного лица, включаемый в страховой стаж	
		начислено	учтено в расчетном пенсионном капитале		

3. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений застрахованного лица.
3.1. Страховщиком, у которого в настоящее время застрахованное лицо формирует пенсионные накопления, является Пенсионный фонд Российской Федерации.
Средства инвестируются в  
наименование управляющей компании (инвестиционного портфеля)
Сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их инвестирования:

	руб.		коп., в том числе:	
- за счет страховых взносов на накопительную пенсию с учетом результата их

инвестирования -		руб.		коп.;	
- за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала с учетом результата

их инвестирования -		руб.		коп.;	
- за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений, с учетом результата их

инвестирования -		руб.		коп.	
3.2. Страховщиком, у которого в настоящее время застрахованное лицо формирует пенсионные накопления, является

наименование негосударственного пенсионного фонда
Сумма поступивших страховых взносов на накопительную пенсию

	руб.		коп., в том числе:	

- за счет страховых взносов на накопительную пенсию -		руб.		коп.;	
- за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала -

	руб.		коп.;	
- за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов

работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений -		руб.		коп.	

Сумма средств пенсионных накоплений, переданных ПФР в НПФ:		руб.		коп.	
3.3. Информация о средствах, поступивших (уплаченных, полученных) в рамках Программы государственного софинансирования пенсионных накоплений:
Год	Ваши добровольные взносы и взносы Ваших работодателей, если они выступают третьей
стороной Программы софинансирования, руб.	Суммы государственного софинансирования *, руб.