Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по принятию решения о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 2 сентября 2014 г. № 598н
(в ред. Приказа Минтруда России от 04.12.2017 № 829н)
Форма
Руководителю

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
(далее – Фонд))
Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
										/											
ИНН
										
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. № 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г., регистрационный № 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. № 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г., регистрационный № 28964), от 20 февраля 2014 г. № 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г., регистрационный № 32284), от 29 апреля 2016 г. № 201н (зарегистрирован Минюстом России 1 августа 2016 г., регистрационный № 43040), от 14 июля 2016 г. № 353н (зарегистрирован Минюстом России 8 августа 2016 г., регистрационный № 43140) (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, ежеквартально представлять в

(наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)
отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительным мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 20		году *;	
2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда **, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);
3) другие документы ***:

Решение о финансовом обеспечении (либо от отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме			
с использованием средств почтовой связи			
в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (в случае если заявление было направлено в форме электронного документа через федеральную государственную информационную систему «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»)			

(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	
М.П.
Заявление принял						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп территориального органа Фонда, который принял заявление