Приложение № 4
к Порядку принятия территориальными органами ФМС России решения о продлении либо сокращении срока временного пребывания иностранного гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации
Рекомендуемый образец
Уведомление
об отказе в продлении срока временного пребывания
иностранному гражданину или лицу без гражданства в Российской Федерации
Реквизиты бланка территориального органа ФМС России	
Ф.И.О. заявителя,
адрес места пребывания

Уведомление
Решением  
(указать орган, принявший решение, дату и номер принятого решения)
Вам отказано в продлении срока временного пребывания в Российской Федерации в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” в связи

(указываются обстоятельства, послужившие основанием для принятия решения)
В соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона Вы обязаны выехать из Российской Федерации по истечении срока временного пребывания.
Руководитель (заместитель руководителя)  
(наименование территориального органа ФМС России,
структурного подразделения территориального органа
ФМС России)
			
(специальное звание, фамилия, инициалы)		(подпись)	

“		”		20		г.	М.П.1	

	линия отрыва		

Уведомление получил	“		”		20		г.	

(Ф.И.О.)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О. сотрудника)		(подпись)	

“		”		20		г.