Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15.01.2015 № 3533-У
(в ред. Указания Банка России
от 21.06.2017 № 4425-У)
Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной
государственный регистрационный номер (ОГРН)	
			
СВЕДЕНИЯ ОБ АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦАХ И СТРУКТУРЕ СОБСТВЕННОСТИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА
по состоянию на «		»				г.	

Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника		/		
Код формы по ОКУД 0420402
Квартальная
Раздел 1. Сведения об аффилированных лицах профессионального участника
Сведения об аффилированных лицах	Дата наступления основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом профессионального участника	Код основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом профессионального участника	Принадлежащие аффилированному лицу акции (доли) профессионального участника (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) профессионального участника)	Принадлежащие профессиональному участнику акции (доли) аффилированного лица (процент голосов к общему количеству голосующих акций (долей) аффилированного лица)	
индивидуальный код	код 
типа аффилированного лица	полное и сокращенное наименование юридического лица	место нахождения (юридический адрес) юридического лица
(из устава)	фактическое место нахождения (почтовый адрес) юридического лица	для юридического лица не заполняется	код ОКПО юридического лица	для юридического лица не заполняется	ИНН юридического лица					
										код	примечание			
														
		фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица	гражданство физического лица	место жительства физического лица	код документа, удостоверяющего личность физического лица	серия документа, удостоверяющего личность физического лица	номер документа, удостоверяющего личность физического лица	ИНН физического лица						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

Раздел 2. Сведения об аффилированных лицах, принадлежащих к группе лиц, к которой принадлежит профессиональный участник
Номер п/п взаимосвязи между лицами, принадлежащими к группе лиц, к которой принадлежит профессиональный участник	Индивидуальный
код лица	Индивидуальный
код лица	Процент голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) в уставном капитале лица, указанного в графе 2, которыми имеет право распоряжаться лицо, указанное в графе 3	Код основания принадлежности лиц
к группе лиц, к которой принадлежит профессиональный участник	
1	2	3	4	5	

Раздел 3. Информация о структуре собственности профессионального участника
Подраздел 1. Сведения о юридических лицах
Индивидуальный
код	Сведения о юридическом лице	Индивидуальный код лица, в уставном капитале которого лицо, указанное в графе 2, владеет голосующими акциями (долями)	Доля прямого владения лица, указанного в графе 2, голосующими акциями (долями) в уставном капитале лица, указанного в графе 8	Доля косвенного владения лица, указанного в графе 2, голосующими акциями (долями) в уставном капитале профессионального участника	
	полное и сокращенное наименования юридического лица	место нахождения (юридический адрес) юридического лица (из устава)	фактическое место нахождения (почтовый адрес) юридического лица	код ОКПО юридического лица	ИНН юридического лица	ОГРН юридического лица				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Подраздел 2. Сведения о физических лицах
Индивидуальный код	Сведения о физическом лице	Индивидуальный код лица, в уставном капитале которого лицо, указанное в графе 2, владеет голосующими акциями (долями)	Доля прямого владения лица, указанного в графе 2, голосующими акциями (долями) в уставном капитале лица, указанного в графе 9	Доля косвенного владения лица, указанного в графе 2, голосующими акциями (долями) в уставном капитале профессионального участника	
	фамилия, имя, отчество
(при наличии) физического лица	гражданство физического лица	место жительства физического лица	код документа, удостоверяющего личность физического лица	серия документа, удостоверяющего личность физического лица	номер документа, удостоверяющего личность физического лица	ИНН физического лица				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Единоличный исполнительный орган		
	(инициалы, фамилия)	
Контролер		
	(инициалы, фамилия)