Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15.01.2015 № 3533-У
(в ред. Указания Банка России
от 21.06.2017 № 4425-У)
Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной
государственный регистрационный номер (ОГРН)	
			
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ УЧАСТНИКЕ
по состоянию на «		»				г.	

Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника		/		
Код формы по ОКУД 0420401
На нерегулярной основе
Раздел 1. Общие сведения
Полное наименование организации на английском языке
(при наличии)	Сокращенное наименование организации на английском языке
(при наличии)	Адрес для направления почтовой корреспонденции	Номера
факсов	Адрес официального сайта в сети Интернет	Открытие и ведение индивидуальных инвестиционных счетов	Неосуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
в течение более 18 месяцев	
1	2	3	4	5	6	7	

Сведения о лице, осуществляющем ведение реестра акционеров профессионального участника	
полное наименование регистратора	основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) регистратора	
8	9	10	

Раздел 2. Сведения об обособленных подразделениях профессионального участника
Номер строки	Код ОКПО	Полное наименование обособленного подразделения	Дата открытия обособленного подразделения	Вид обособленного подразделения	Указание на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг (да/нет)	Место нахождения обособленного подразделения	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного подразделения	Номера телефонов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Единоличный исполнительный орган		
	(инициалы, фамилия)	
Контролер		
	(инициалы, фамилия)