Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15.01.2015 № 3533-У
(в ред. Указаний Банка России
от 13.09.2015 № 3794-У,
от 10.12.2015 № 3890-У)
Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной
государственный регистрационный номер (ОГРН)	
			
ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЦАХ, КОТОРЫМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ УЧАСТНИКОМ ПОРУЧЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ИДЕНТИФИКАЦИИ
по состоянию на “		”				г.	
Полное/сокращенное фирменные наименования
профессионального участника		/		
Код формы по ОКУД 0420419
На нерегулярной основе
Номер строки	Наименование кредитной организации (ее филиала)	Регистрационный номер кредитной организации (ее филиала)	Договор	
			номер	дата	
				заключения	расторжения	
1	2	3	4	5	6	
1						
...						

Единоличный исполнительный орган		
	(инициалы, фамилия)	

Контролер		
	(инициалы, фамилия)