Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15.01.2015 № 3533-У
(в ред. Указания Банка России
от 10.12.2015 № 3890-У)
Код территории по ОКАТО	Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	
			
ИНФОРМАЦИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ (ПРЕКРАЩЕНИИ) ДОГОВОРА С ЭМИТЕНТОМ
НА ВЕДЕНИЕ РЕЕСТРА ВЛАДЕЛЬЦЕВ ЦЕННЫХ БУМАГ
по состоянию на “		”				г.	
Полное/сокращенное фирменные наименования
профессионального участника		/		

Почтовый адрес		
Код формы по ОКУД 0420426
На нерегулярной основе
Номер строки	Код причины направления информации	Сведения об эмитенте	Дата заключения (прекращения) договора	Дата акта приема-передачи реестра	Информация о лице, принявшем реестр	
		полное наименование	ИНН (TIN)	ОГРН			полное наименование	ИНН (TIN)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Единоличный исполнительный орган		
	(инициалы, фамилия)	
Контролер		
	(инициалы, фамилия)