Приложение № 1
к приказу Минсельхоза России
от 14 ноября 2014 г. № 447
(в ред. Приказа Минсельхоза России
от 22.08.2018 № 370)
Форма
В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования
Ф.И.О.  

Документ, удостоверяющий личность:
	серия		

номер		выдан		

Адрес места жительства (включая почтовый индекс):

Телефон (включая код):  

Адрес электронной почты:  

Заявление о прохождении аттестации
с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство, 
товарная аквакультура (товарное рыбоводство)) 
с описью представляемых документов
Прошу аттестовать меня,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется собственноручно полностью)
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (далее – независимый эксперт):
	в области растениеводства;	

	в области животноводства;	

	в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).	
(нужное отметить)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения:

2. Высшее образование:
Наименование образовательной организации и ее местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Дата выдачи и номер диплома	Профессия, специальность или направление подготовки. Уровень профессионального образования и квалификация по диплому	

3. Ученая степень (дата присвоения):

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):
Месяц и год	Занимаемая
должность	Организация и ее место нахождения	
поступления	ухода			

				

				

				
				
5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность:

6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области растениеводства – “агрохимия и агропочвоведение”, “агрономия”, “почвоведение”, “садоводство”, “технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции”, “защита растений”, “плодоовощеводство и виноградарство”, “селекция и генетика сельскохозяйственных культур” (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):
		(лет).

7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства – “зоотехния”, “ветеринарно-санитарная экспертиза”, “ветеринария” (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):  		(лет).

8. Стаж работы по одной из специальностей в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) – “водные биоресурсы и аквакультура”, “зоотехния”, “ветеринарно-санитарная экспертиза”, “ветеринария”, “биология” (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):  		(лет).

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1205, ознакомлен.
В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Опись прилагаемых документов:
№ п/п	Наименование	Количество страниц	Количество экземпляров	Дополнительные сведения	

					

					

	/		
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
(дата заполнения)