Приложение № 2
к приказу Минсельхоза России
от 14 ноября 2014 г. № 447
Форма
Заявление
о согласии на размещение персональных данных на официальном
сайте аттестующего органа в случае прохождения аттестации
Я,  	,
фамилия, имя, отчество (при наличии) (заполняется собственноручно полностью)
проживающий(ая) по адресу:  
(полный адрес постоянного места жительства

(на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа,

подтверждающего адрес постоянного места жительства),

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
	,

действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие Министерству сельского хозяйства Российской Федерации (107139, г. Москва, Орликов переулок, д. 1/11) считать общедоступными перечисленные ниже персональные данные в любых сочетаниях между собой: фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес для почтовой корреспонденции, адрес электронной почты, номер телефона.
Данное согласие распространяется на осуществление сбора, систематизации, уточнения (обновления и изменения), использования вышеуказанных категорий персональных данных в целях размещения на официальном сайте Министерства сельского хозяйства Российской Федерации www.mcx.ru в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” сведений о независимых экспертах, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования.
Срок действия настоящего согласия, если оно не будет отозвано в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, соответствует сроку действия выданного мне Свидетельства об аттестации независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования.
Данные для размещения на официальном сайте Министерства сельского хозяйства Российской Федерации:
Адрес для почтовой корреспонденции:

(почтовый индекс, республика, край, область, город,
	.
район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес электронной почты:
	.

Номер телефона (включая код города):
	.

(подпись)		(дата)