Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 октября 2014 года № 3409-У
«О порядке ведения единого реестра ответственных актуариев»
(в ред. Указания Банка России
от 25.10.2018 № 4943-У)
(рекомендуемая форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ АКТУАРИИ В ЕДИНЫЙ РЕЕСТР ОТВЕТСТВЕННЫХ АКТУАРИЕВ
Прошу внести сведения обо мне в единый реестр ответственных актуариев.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность, ИНН (при наличии), 
СНИЛС (при наличии):  

3. Адрес места жительства (регистрации), а также почтовый адрес при несовпадении с адресом места жительства (регистрации):  

4. Номер контактного телефона:  

5. Адрес электронной почты:  

6. Наличие высшего математического (технического) или экономического образования: наименование высшего учебного заведения, специальность, № диплома:  

7. Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления:

8. Место работы на момент заполнения заявления: наименование организации, место нахождения, занимаемая должность, дата устройства на работу:  

9. Стаж работы в области проведения актуарного оценивания и (или) актуарных расчетов за последние пять календарных лет:  

10. Членство в саморегулируемой организации актуариев: наименование саморегулируемой организации актуариев, членом которой является актуарий, место ее нахождения:

11. Наличие аттестации актуария (наименование аттестовавшей саморегулируемой организации актуариев, данные о документе, подтверждающем аттестацию: дата выдачи, серия и номер)
я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
подтверждаю, что информация, приведенная мною в настоящем заявлении, является достоверной и полной.
С обработкой персональных данных согласен (согласна).
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов документа	

«		»		20		г.		/		/	
							(подпись)		(Ф.И.О.)