Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином, утвержденному приказом ФНС России
от 25.08.2014 № ММВ-7-15/425@
Отметка о получении
В
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА,
СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С ПРЯМОГОННЫМ БЕНЗИНОМ

(полное и сокращенное наименование организации, ее организационно-правовая форма или
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином
Место нахождения организации или жительства индивидуального предпринимателя:  

Адрес фактической деятельности:  

(место фактической деятельности организации или индивидуального предпринимателя)
ИНН организации:
										
КПП организации:
									
ИНН индивидуального предпринимателя:
												
Заявляемые вид деятельности (отметить “V” только один вид деятельности):
	производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья (материалов);	

	производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья используется прямогонный бензин, в	
том числе из давальческого сырья (материалов)
Состоит на учете в  
(код и наименование налогового органа по месту нахождения организации или места жительства индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон  

Приложение: на		листах.	

Руководитель организации или индивидуальный предприниматель		М.П.		
	(Ф.И.О.)		(подпись)	
Дата  

Опись документов, прилагаемых к заявлению
1. Копии документов, представляемых в соответствии с пунктом 21 Административного регламента предоставления Федеральной налоговой службой государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином:

2. Сведения о наличии мощностей, необходимых для осуществления заявленного вида деятельности:

Руководитель организации или индивидуальный предприниматель				
	(Ф.И.О.)		(подпись, печать)	
Дата