(Рекомендуемый образец)

(Организация, проводившая отбор проб рудничного воздуха)
Извещение №		от “		”		20		г.	
о результатах измерений содержания пыли в рудничном воздухе
и определения содержания в пыли свободного диоксида кремния
Дата замера	Номер акта-наряда	Наименование горной выработки	Место замера	Работы, выполняемые в момент замеров	Способы и средства борьбы с пылью	Скорость движения воздуха в месте измерения,
м/с	Температура воздуха,
°C	Относительная влажность воздуха, %	Атмосферное давление, мм рт. ст.	Тип пылемера (пробоотборного устройства) и его заводской номер	Продолжительность отбора пробы (замера), мин.	Номер пробы	Содержание пыли, мг/м3	Содержание в пыли SiO2, %	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	

Руководитель организации