Приложение № 2
(в ред. Приказа Минтруда России от 06.12.2023 № 859н)
Форма

(наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление индивидуальной программы
предоставления социальных услуг (далее – уполномоченный орган)
Адрес в пределах места нахождения уполномоченного органа 1  

Контактный номер телефона уполномоченного органа 1  

Адрес электронной почты уполномоченного органа 1  

Доменное имя официального сайта уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»1  

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
		№		
(дата составления)				
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Статус индивидуальной программы предоставления социальных услуг 2  

3. Пол		4. Дата рождения		
5. Адрес места жительства (пребывания):
почтовый индекс		населенный пункт		

улица		дом №		корпус		квартира		

телефон		
6. Адрес места работы:
почтовый индекс		населенный пункт		

улица		дом №		корпус		

телефон		

7. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа  

8. Адрес электронной почты (при наличии)  	.

9. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые,

повторно (нужное подчеркнуть) на срок с		до:		.	

10. Форма (формы) социального обслуживания  	.

11. Номер реестровой записи о получателе социальных услуг в регистре получателей социальных услуг 1  

12. Категория получателя социальных услуг 1  

13. Место оказания социальной услуги 1  

14. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

I.1. Распределение объема предоставления социально-бытовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-бытовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям оказания услуги по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного частью 5 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ
«О государственном (муниципальном) социальном заказе
на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере»
(далее – Федеральный закон № 189-ФЗ),
с указанием цели заключения договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

II. Социально-медицинские
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

II.1. Распределение объема предоставления социально-медицинских услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-медицинской услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

III. Социально-психологические
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги
и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

III.1. Распределение объема предоставления социально-психологических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-психологической услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

IV. Социально-педагогические
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги
и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

IV.1. Распределение объема предоставления социально-педагогических услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги
и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-педагогической услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			Наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

V. Социально-трудовые
№ п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

V.1. Распределение объема предоставления социально-трудовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-трудовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

VI. Социально-правовые
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

VI.1. Распределение объема предоставления социально-правовых услуг в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи социально-правовой услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
№ п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи услуги 1	Показатель,
характеризующий качество оказания услуги 1	Значение показателя, характеризующего качество оказания услуги 1	Показатель,
характеризующий объем предоставления услуги 1	Объем предоставления услуги	Тариф за единицу 3	Общая сумма за период оказания услуги 3	Объем
предоставления услуги, 
в отношении которого поставщик социальных услуг
не определен 1	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка
о выполнении 4	
			наименование показателя 1	единица 
измерения 1		наименование показателя 1	единица 
измерения 1								
				наименование 1	Код по ОКЕИ 1			наименование 1	код по ОКЕИ 1								

VII.1. Распределение объема предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,
имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов, в отношении каждого поставщика социальных услуг 1
№ п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Уникальный номер реестровой записи услуги	Показатель, характеризующий объем оказания услуги	Объем предоставления услуги поставщиком социальных услуг	Сведения о выбранном получателем
социальных услуг поставщике социальных услуг	Сведения о заключенном 
между поставщиком социальных 
услуг и получателем социальных 
услуг договоре	Сведения 
о заключении о соответствии или несоответствии включенных в договор показателей, характеризующих качество оказания социальных
услуг, и (или) объем оказания такой услуги, и размера оплаты условиям
оказания услуги
по договору	Фактическое значение объема предоставления услуги 
на последнюю отчетную дату	
			наименование показателя	наименование показателя		регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг	полное наименование поставщика социальных услуг	Номер договора	Дата заключения договора	Сведения о наличии приложения, предусмотренного
частью 5 статьи 20 Федерального закона № 189-ФЗ, с указанием цели заключения
договора			
				наименование	Код по ОКЕИ									

15. Условия предоставления социальных услуг  
(указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
	.
социального обслуживания)
16. Категории граждан, которым социальные услуги предоставляются бесплатно:
а) получатель социальных услуг является (отметить необходимое):
	несовершеннолетним ребенком;	

	лицом, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов;	

	инвалидом Великой Отечественной войны;	

	участником Великой Отечественной войны;	

	инвалидом боевых действий;	

	лицом, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;	

	лицом, награжденным знаком «Житель осажденного Севастополя»;	

	лицом, награжденным знаком «Житель осажденного Сталинграда»;	

	лицом, работавшим в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны,
	
на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, членом экипажей судов транспортного флота, интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
	лицом, среднедушевой доход которого, рассчитанный в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, ниже
	
предельной величины или равен предельной величине среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, установленной законом субъекта Российской Федерации (в случае предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
и в полустационарной форме);
б) получатель социальных услуг отнесен к иным категориям граждан, которым в соответствии с нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации социальные услуги предоставляются бесплатно:

			

			.	

17. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг	Адрес в пределах места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика
социальных услуг (телефоны, адрес
электронной почты и другое)	

			

18. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых
отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг	

				

19. Мероприятия по социальному сопровождению:
Наименование мероприятия	Ответственный исполнитель	Срок выполнения мероприятия	Отметка об исполнении 5	

				

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или
его законного представителя)		(расшифровка подписи)	
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
(уполномоченной организации)
			
(должность лица, подпись) 		(расшифровка подписи)	
М.П.