Приложение 2
к Порядку уплаты гарантийных взносов
и осуществления контроля за полнотой
и своевременностью их поступления
в фонд гарантирования пенсионных накоплений
Государственная корпорация
“Агентство по страхованию вкладов”
АКТ №		

(место составления акта)		(дата составления акта)	
проверки полноты и своевременности поступления гарантийных взносов (пеней) в фонд гарантирования пенсионных накоплений
Полное фирменное наименование страховщика		
ИНН		
ОГРН		
Настоящий акт составлен в связи с наличием у страховщика задолженности по уплате гарантийных взносов (пени), выявленной в результате сверки:
– фактической даты списания денежных средств с расчетного счета страховщика в кредитной организации (счета в учреждении Банка России) с датой уплаты гарантийных взносов, установленной частью 10 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 422-ФЗ “О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений”;
– суммы уплаченных гарантийных взносов с суммой, подлежащей уплате за соответствующий расчетный период.
Задолженность по уплате гарантийных взносов (пеней) на дату составления акта:
№ п/п	Расчетный период	Дата списания денежных средств с расчетного счета страховщика в кредитной организации (счета в учреждении
Банка России)	Сумма гарантийных взносов (руб.)	Сумма пени за несвоевременную и/или неполную уплату гарантийных взносов (руб.)	
			подлежащая уплате за расчетный период	фактически уплаченная за расчетный период	задолженность по уплате за расчетный период		

Приложение:  

	на		л.	

(должность уполномоченного лица Агентства, составившего акт)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.