Приложение N 1. Акт технического состояния автомашины

УТВЕРЖДАЮ

"__" __________________ г.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМАШИНЫ

Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе: председателя комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

произвели осмотр автомашины ______________, номерной знак ________________,

пробег ________ км, балансовая стоимость _________________________________,

шасси N ___________________, двигатель N _________________________________.

Автомашина приобретена (получена) ________________________________________,

на баланс принята в _______________________________________________________

(виды ущерба)

Размер страхового взноса ____________________________________________ в год

(местная валюта)

___________________________________________________________________________

Сумма полученной страховой премии _________________________________________

(если не получена, то почему) _____________________________________________

Кем и для каких целей использовалась автомашина со дня поступления

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На основании какого письменного распоряжения (разрешения) руководства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о техническом состоянии основных агрегатов, узлов автомашины

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешнее состояние автомашины ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Процент износа ____________________________________________________________

Двигатель _________________________________________________________________

Сцепление, коробка передач и карданный вал ________________________________