ЦВЕТНОЕ ФОТО	Приложение № 4
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 № 639
(в ред. Приказа ФМС России
от 02.10.2015 № 445)	
(30 Х 40 мм)		
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В ПАТЕНТЕ
В  
(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в патенте, в связи с:
(нужное отметить)	х	или	v	

	изменением фамилии, имени или отчества (при наличии)	

	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность	

	изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности)	
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество:
(при наличии)																																						

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания																																

Документ, удостоверяющий личность:																											
(вид)
серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Контактный телефон:																															
Сведения о ранее выданном патенте, в который вносятся изменения:
Патент выдан:																																		
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)
																																									
ъ
Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Патент:	серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Профессия (специальность,																												
должность, вид деятельности):																												
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в патент:
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество
(при наличии):																																						

Документ, удостоверяющий личность:																											
(вид)
серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Профессия (специальность,																												
должность, вид деятельности):																												
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в патенте, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в патенте, принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в патенте)		(подпись)		(дата)	
Сведения о выданном патенте с измененными сведениями:
Патент:	серия							№																

Бланк патента:	серия							№																

Дата выдачи:											
	(число)	(месяц)	(год)