Приложение № 3
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 № 639
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ПАТЕНТА

(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу выдать дубликат патента для осуществления трудовой деятельности в связи с его:
(нужное отметить	х	или	v	):	

	утратой	

	порчей	

Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество:
(при наличии)																																						

Сведения об изменении Ф.И.О.:																														

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания																																

Документ, удостоверяющий личность:
(вид)																											

серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Номер миграционной карты:														Дата выдачи											
															(число)	(месяц)	(год)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:																								

																																										

Срок постановки на учет по месту пребывания:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН:																				дата выдачи											
																				(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте:
Патент выдан:																																		
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Срок действия:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Патент:  серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Контактный телефон:																															
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении дубликата патента
принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)