ЦВЕТНОЕ ФОТО	Приложение № 1
к приказу ФМС России
от 08.12.2014 № 639	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА	

(наименование территориального органа ФМС России)
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия:																																						

Имя:																																						

Отчество:
(при наличии)																																						

Сведения об изменении Ф.И.О.:
(с указанием причины и даты изменения)																														

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного																																
(преимущественного) проживания)

Место рождения:																																				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:																																

Документ, удостоверяющий личность:
(вид)																											

серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:																																						

Номер миграционной карты:														Дата выдачи											
															(число)	(месяц)	(год)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:																											

																																											

Срок постановки на учет по месту пребывания:	с											по											
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):																				дата выдачи											
																				(число)	(месяц)	(год)	

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и																								
основ законодательства Российской Федерации:	(вид)

серия									№												дата выдачи											
																						(число)	(месяц)	(год)	

Трудовая деятельность планируется у:	(нужное отметить	х	или	v	):	

	юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”)	

	физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”)	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется

осуществление трудовой деятельности:																								

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
до											
	(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):
Патент выдан:																																		
(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Патент:  серия							№																

Бланк патента: серия							№																

Срок действия:	с											по											
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Контактный телефон:																															

Заявление подается:	(нужное	отметить	х	или	v	):	

	лично		через лицо, выступающее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации в качестве представителя
иностранного гражданина		через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию	
						
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)