Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 сентября 2014 г. № 657н
(в ред. Приказа Минтруда России от 13.07.2017 № 560н)
Форма заявления
о предоставлении государственной услуги по обеспечению инвалидов
техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации
за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства
реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-
ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной
компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное
обслуживание собак-проводников
В  
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

от  

	*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

проживающего по адресу:  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование  	,

серия		номер		
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон домашний (при наличии) с указанием 
кода города:  

Телефон сотовый (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Страховое свидетельство государственного
пенсионного страхования (страховой номер 
индивидуального лицевого счета)
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и статьями 14 – 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» прошу предоставить государственную услугу по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

(указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

В сопровождении		нуждаюсь		не нуждаюсь **	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

(документ, удостоверяющий личность, наименование органа, выдавшего документ, 
удостоверяющий личность, дата выдачи)

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

Предпочтительный способ информирования заявителя:
(нужное отметить)
	по телефону:	

	домашний;	

	мобильный;	

	смс-информирование;	

	посредством почтовых отправлений;	

	по электронной почте;	

	иным способом		

	.
(указать иной способ информирования)
	Нуждаюсь в предоставлении услуг по переводу русского жестового языка
	
(сурдопереводу/тифлосурдопереводу).
(отметить при необходимости)

(подпись заявителя)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены. Заявление с приложенными к нему документами в количестве  		экземпляров приняты

и зарегистрированы	«		»		под №		.	

(должность лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))