Приложение № 1 
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по содействию в урегулировании коллективных трудовых споров по поводу заключения, изменения и выполнения соглашений, заключаемых на федеральном уровне социального партнерства, коллективных трудовых споров в организациях, финансируемых из федерального бюджета, а также коллективных трудовых споров, возникающих в случаях, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях разрешения коллективного трудового спора забастовка не может быть проведена, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 22 сентября 2014 г. № 654н
Форма
Запрос
о предоставлении государственной услуги по содействию в урегулировании коллективных трудовых споров по поводу заключения, изменения и выполнения соглашений, заключаемых на федеральном уровне социального партнерства, коллективных трудовых споров в организациях, финансируемых из федерального бюджета, а также коллективных трудовых споров, возникающих в случаях, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях разрешения коллективного трудового спора забастовка не может быть проведена
Прошу Федеральную службу по труду и занятости предоставить государственную услугу по содействию в урегулировании коллективного трудового спора, возникшего в

(Организационно-правовая форма и наименование организации)

Коллективный трудовой спор (нужное подчеркнуть):
по поводу заключения, изменения и выполнения соглашений, заключаемых на федеральном уровне социального партнерства;
в организации, финансируемой из федерального бюджета;
в случаях, когда в соответствии с законодательством Российской Федерации в целях разрешения коллективного трудового спора забастовка не может быть проведена.
Дата начала коллективного трудового спора:  

Этап разрешения коллективного трудового спора:  

Информация о второй стороне коллективного трудового спора:  

(Наименование, правовой статус, место нахождения, контактные номера телефонов, адрес электронной почты (при наличии) организации, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя организации)
Наименование и правовой статус заявителя:  

Место нахождения заявителя (по которому должен быть направлен ответ):  

Адрес электронной почты заявителя:  

Контактные номера телефонов заявителя:  

Представитель заявителя:
							
(Дата составления запроса)		(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О.)