Приложение к приказу ФНС России от 26 ноября 2014 г. № ММВ-7-3/599@
Инспекция Федеральной налоговой службы	Форма по КНД 1121021

(код налогового органа)

(штамп налогового органа)
ПАТЕНТ
на право применения патентной системы налогообложения (форма № 26.5-П)
№															
В соответствии с главой 26.5 Налогового кодекса Российской Федерации настоящим патентом удостоверяется право индивидуального предпринимателя

(фамилия, имя, отчество  индивидуального предпринимателя)
ОГРНИП																ИНН													
на применение патентной системы налогообложения на период
с		по		20		года	
	(дата начала действия патента)		(дата окончания действия патента)				
в отношении осуществляемого им вида предпринимательской деятельности
	,
(наименование вида предпринимательской деятельности, установленное законом субъекта Российской Федерации)
предусмотренного  
(ссылка на норму закона субъекта Российской Федерации)
Код вида предпринимательской деятельности 			

Код оказываемой услуги по ОКУН 							
Территория действия патента	
(наименование муниципального района, городского округа, города федерального значения или субъекта Российской Федерации)
Средняя численность привлекаемых наемных работников, в том числе по договорам

гражданско-правового характера, за налоговый период составляет  		человек

Приложение к патенту  на  		л.

Патент без приложения недействителен.
Начальник (заместитель начальника)
инспекции Федеральной налоговой службы
					
(полное наименование налогового органа)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

“		”		20		года	
М.П.
Оборотная сторона
Сумма налога, уплачиваемая в связи с применением патентной системы налогообложения (далее – налог), составляет  	рублей
(сумма прописью)
Уплата налога производится по месту постановки на учет в налоговом органе:
1) в размере полной суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее	“		”		20		года;	
		(дата)		(месяц)				
2) в размере одной трети суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее	“		”		20		года;	
		(дата)		(месяц)				
в размере двух третей суммы налога  
(сумма прописью)
	рублей

в срок не позднее	“		”		20		года.	
		(дата)		(месяц)				
Расчет налога
№ п/п	Показатели	Код строки	Значение показателей (рублей)	
1	Налоговая база (денежное выражение потенциально возможного к получению годового дохода)	010		
2	Налоговый период 	020		
3	Налоговая ставка	030		
4	Налог (стр. 010 / 12 месяцев х стр. 020 х стр. 030)	040